______________________________________________________________________________
对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-128——1988年3月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节功能障碍的健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1985年1月23日，雇员配偶因颞下颌关节(TMJ)功能障碍手术. 术前诊断为双侧颞下颌关节内移位. 手术过程包括修复左右关节和周围韧带. 手术前, 雇员的配偶接受了夹板治疗，以减轻与功能障碍有关的症状.
雇员的配偶也从其雇主提供的团体健康保险计划中获得健康福利. 小组计划, 雇主福利计划向雇员的配偶提供健康福利的主要目的是什么, 支付手术费用, 以正常合理的收费金额为限, 还有住院费用. 免赔额和患者共同保险金额由团体计划适用.
雇主拒绝支付未由主要团体计划支付的那部分外科手术和住院费，因为没有事先获得计划管理人的批准. 雇员及其配偶声明他们不知道手术需要事先批准.
问题或争议
雇主是否负责支付雇员配偶治疗颞下颌关节功能障碍的住院费用和手术费用?
受托人解决争议意见. 84-128
第二页
各方立场
乙方职位:乙方配偶因颞下颌关节功能障碍进行手术治疗的费用，由甲方负责支付福利.
用人单位立场:因未事先批准，乙方配偶因颞下颌关节功能障碍而进行手术治疗的费用，用人单位不负责给付.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接造成的牙科服务. A. 《皇冠搏彩中心》(10)(f)的相关部分规定:
受托人解决争议意见. 84-128
第3页
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
(i)涵盖非受抚养病人的计划为主要计划.
讨论
第三条. A. 1984年《皇冠搏彩中心》(I)(g)款规定，受益人在医院接受第3条所述的有限口腔外科手术时可获得福利. A. (3)(e)因医疗需要住院的. 根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 由牙科医生或普通外科医生进行的某些有限的口腔外科手术提供福利. 颞下颌关节功能障碍是雇主计划所涵盖的外科手术之一.
在本例中，雇员的配偶因颞颌关节功能障碍接受口腔外科医生的治疗. 她被送进医院接受第3条规定的口腔外科手术. A. 雇主福利计划(3)(e)，因此住院也包括在内. 根据计划, 外科手术或住院治疗不需要事先批准.
雇员的配偶从另一团体计划中获得初级健康福利. 根据第3条的不重复规定. A. (10)(f), 雇主福利计划提供的福利被主要团体计划支付的福利金额所减少.
受托人的意见
雇主负责支付雇员配偶的口腔手术及相关住院费用, 以不重复的福利规定为限.